필수항목

기본사항
성명
성별	남    여	생년월일
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소속
학과	과정	학년	학번	지도교수

기타사항
집주소				집전화	- -
교내연락처	- -
출신고교

상담내용

Q1. 휴학여부
예        아니오
휴학기간 : ~

Q2. 찾아오게 된 경위
자진        교수의 권유        선배나 친구의 권유        기타

Q3. 찾아온 목적 (목적이 심리검사라면 에 표시하세요.)
심리검사        개인상담        온라인상        집단상담        기타
다면적인성검사   성격유형검사   직업흥미검사   지능검사

Q4. 심리검사를 받은 적이 있습니까?
예        아니오
언제 :    어디서 :    검사종류 :

Q5. 심리상담이나 정신치료를 받은 적이 있습니까?
예        아니오
언제 :    어디서 :    왜 :

Q6-1. 가족관계에 대해서 적어주세요.
관계	연령	직업	학력	비고

Q6-2. 가정에 대해서 어떻게 느끼십니까?

Q7-1. 앞으로 검사 또는 상담이 가능한 시간을 모두 표시해주세요
시간	09:00	10:00	11:00	12:00	13:00	14:00	15:00	16:00	17:00
월
화
수
목
금

Q7-2. 다음 중 상담을 받기 원하는 내용에 모두 표시하고 구체적인 내용을 써주세요.
학업 및 진로

대인관계

가족관계

정서/우울, 불안, 공포 등

성격

이성및성

기타

Q7-3. 비고 (기타사항을 남겨주세요)

개인정보활용 동의서

• 동의함   
   
• 동의하지 않음